医院集团眼科临床培训专家讲坛上,由我院业务副院长兼眼底病科主任王洪格教授为大家带来了精彩课程《高度近视视网膜病变》,欢迎大家一起学习探讨。

高度近视一般是以近视度数和眼轴来定义。高度近视指的是近视度数超过-6.00D或眼轴大于25.5mm。其中一类是超高度近视,另一类是病理性近视。病理性近视主要有两个特点,第一,是持续性地发展,一辈子都在发展,不断蜕变恶化,另外一个特点是他的矫正视力低于正常。在日本是定义度数高于-8.00D,可能跟我们中国有一些相似。

高度近视,有一些比较突出的体征。

前部体征:我们可以看到很多高度近视眼的患者眼球突出比较明显,一部分患者可能出现内斜视,还有一些瞳孔比较大,并且,对光反射比较迟钝一些。亦或者患者的前房比较深,由于前房较深,玻璃体液化。整个虹膜不像正常的眼睛那么稳定,甚至出现虹膜震颤。这个要与眼外伤晶体移位相鉴别。另外,由于高度近视眼,眼轴变长,巩膜拉伸变薄,巩膜下面脉络膜的颜色暴露,眼白的颜色变蓝,与小孩儿相似的表现。这些都是高度近视的特征性体征。

后部体征:那么除了这些全部的体征以外,我们还知道高度近视眼轴一般是高于正常值,最长的可以达到四十毫米左右。由于眼轴的增长,巩膜也会变薄延长,使眼球扩张增大。其眼球内部的玻璃体、视网膜、脉络膜等也会随之发生了诸多变化。接下来我们会一一提到。

接下来我们讨论内容主要包括以下几方面,玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经乳头、巩膜。在高度近视玻璃体手术的时有自己的一些特点或难点,最后我们共同讨论一下。

高度近视玻璃体发生很多方面的改变,首先玻璃体液化较早,同时也比较重。玻璃体后脱离较早。大的PPVP是个pocket。众所周知,高度近视的病人容易出现玻璃体混浊,混浊症状较明显,另外还有一个特点,有时候尽管在我们的手术中看到了WEISS环发生了PVD。但在视网膜的的表面仍旧有残存的皮质。

上图,显示的是在视网膜的后皮质上有两个开口。一个是对应视盘位置,叫Prepapilaryhole。另一个是对应黄斑区位置,称为premacularhole。这两个位置,在玻璃体后脱离后都是一个孔洞。玻璃体纤维可通过这两个孔洞往后突入视网膜前皮质后,逐步加重发生玻璃体后脱离。

这个玻璃后脱离与近视密切相关。我们要明确的一个概念,玻璃体后脱离也是分期的,分I、II、III、IV。0期是正常的。I期黄斑旁后皮质发生脱离;II期黄斑中心凹周围发生脱离;III期整个黄斑中心凹脱离,IV期脱离后,黄斑前孔已经裂开。

玻璃体可以通过这个孔洞,凸入到玻璃体后皮质后视网膜前,进一步加重玻璃体后脱离。最后使视盘位置发生了完全脱离,就到了IV期PVD。常见的,除了WEISS环以外,我们可以看到玻璃体皮质。像上图中间图我们可以看到WEISS环,也可以看到premacularhole的表现。

很多疾病实际上是与玻璃体相关的。如视网膜孔源性网脱、黄斑裂孔、黄斑前膜、糖尿病性视网膜病变、增殖、黄斑水肿、视网膜劈裂都可以发生。所以在各类眼底手术中,尽量把玻璃体拿掉,目的是改变与消除与玻璃体相关的因素。

在某些情况下,高度近视的内界膜剥除比较困难,困难有哪些有些呢?我们做过后节手术或高度近视手术的知道,首先是染色效果比较差,因为对比度不明显。对比度越明显,染色效果越好。

高度近视,视网膜上可以发生以上几种变性,接下来我们依次来讨论。

非压迫变白是其中较多见的,是指的橙红色的视网膜上出现的泛白的视网膜,但在临床上意义不是很大,所以尽管常见,但是我们却不重视它。非压迫变白有人做过相关研究,由AB超数据可发现,非压迫变白与眼轴长度有明显相关性。与非压迫变白相对应的一种叫做非压迫变黑,不一定这样翻译。这种变性是在黑人中发现的,可在后极部和中轴部发现,可自动消退,没有特别的意义。

格子样变性:是一种环形的格栅样改变,伴或不伴有色素沉着,可呈现多种临床临床表现,格子样变性区可伴视网膜囊样变性。视网膜裂孔常在玻璃体与格子样变性的两端或后缘牢固粘连的部分形成,也可在变性区内,与玻璃体急性后脱离牵拉有关,因此多形成马蹄形裂孔。

色素性退变:一般发生在周边的地方,两眼均可发生,没有特别的临床意义。原因为血管性、炎症性、中毒性,有时可能与视网膜裂孔的发生有关。要与视网膜色素变性相鉴别。不要将这种色素性的改变与视网膜色素变性的某些类型混淆。

铺路石样变性Pavingstonedegeneration,名字较通用的翻译为铺路石样变性。此种变性易辨认,特征非常明显,一般都是多发可以融合。因为RPE缺失,造影的时候显示高荧光,与眼轴长度呈相关。这时候如果进行激光治疗,反而容易造成裂孔,因为此地方网膜较薄,如果激光能量较大,易造成医源性裂孔,所以没必要打激光。

国外学者将视网膜撕裂孔进行了解剖分类,对临床较有意义。萎缩孔是没有牵拉的裂孔,不会发生视网膜脱离,预后一般良好;撕裂孔一直有牵拉的因素存在,把裂孔周围的网膜拉脱离,视网膜下进入玻璃体液化的液体,造成视网膜的脱离;巨大视网膜裂孔导致视网膜脱离,比较令人头疼,给手术带来很多麻烦。对于这个问题,可能不一定都是这么认可,每一个人可以根据自己的情况来做,如果有变性区,或者一些其他的预兆,可以做视网膜光凝来预防它。

Fuchs斑与黄斑区CNV:fuchs斑的发生与黄斑区CNV相关联,随着时间的延长,CNV发生了某些改变。到了晚期,这个地方会发生色素增殖。色素增殖引起的改变就叫fuchs斑。黄斑区CNV近视引起的CNV有它自己的一些特点,不像老年性黄斑变性那样有玻璃膜疣。老年性黄斑变性易发生视网膜色素上皮脱离,但是近视性CNV,不会发生。近视性CNV特点:CNV直径小、渗漏轻,非常的局限。近视性CNV可发生在视盘周围,围绕弧形斑周围脉络膜形成血管。

黄斑区视网膜变薄:近视病人的整个视网膜都在变薄,可能我们不是很注意,一般的检查也未显示出来。但是OCT可以显示黄斑区中心凹处视网膜厚度。正常此位置的厚度μm左右,近视患者逐渐变薄此处厚度-μm,甚至更薄,一般来讲,黄斑区中心凹视网膜厚度低于μm的视力较差,很少超过0.1。

弥漫性视网膜脉络膜变性:从4个图中,A是早期,我们可以看到视盘的下方有开始萎缩的现象,色素上皮和脉络膜血管看不到;B萎缩加重,箭头所示为局限性萎缩道;C和D弥漫性萎缩更加严重,可看到巩膜的颜色和大的脉络膜血管。B类葡萄肿的下方发生的是局灶性萎缩。C图中我们可以看到弧形斑是全周的,后极部萎缩较明显。除了弥漫性还有局灶性,所以是个混合的,比较严重的萎缩。

局灶性RPE、脉络膜萎缩:老年黄斑变性引起的CNV很少看到萎缩,但是在近视中较多见。原因我想这与高度近视患者后极部色素上皮、脉络膜萎缩有关,首先它的血液供应会越来越差。当CNV失去血液供应,就像肿瘤一样,失去滋养血管,CNV逐步萎缩,形成瘢痕化、纤维化,三个图显示了整个过程。图中所示一个病人眼底后极部病变的变化,病变越来越严重,视力越来越差。整个病变为,最早时为豹纹状眼底,部分人会进一步发展成弥漫性萎缩,可以发生CNV,也可以发生漆裂纹变性,大约有近20%的病人会进一步发展形成黄斑区萎缩,这是整个演变的过程。

高度近视性视乳头改变:高度近视的视乳头与青光眼的视乳头需要我们进行分辨,不要混淆。对于弧形斑,国外学者做了详细的研究,进一步对它进行了分区。我们要了解一下它的分区情况。

高度近视弧形斑:高度近视可以发生颞侧弧形斑,这是早期的轻度近视,我们一般会这么说。在视盘的下方、上方、鼻侧、全周都可以发生弧形斑。所以说,高度近视是一个特殊的群体,在许多方面都有自己特殊的的表现。

视盘倾斜综合征(TDS):左图中所示,不同年龄段同一个人视盘的变化,B图较A图血管明显易位,出现弥漫性萎缩,视盘明显增大、眼轴延长。右图同理,视盘变形变大。此种综合征的临床意义在于检查可见双眼颞上视野缺损,这对于我认识此种综合征是非常重要的。我们要将之与某些神经疾病相鉴别。从OCT图像中我们可以看出,箭头所示为巩膜前界,Brunch膜下两层之间即为脉络膜厚度,此为正常人的表现。

脉络膜:我国眼科医生对中国成年人脉络膜正常厚度(从上、下、鼻侧、颞侧四个方向进行了测量)进行了研究,不同的部位(与黄斑中心凹距离不同),每一个位置正常的平均值不同。此平均值正常值对于某些病情的认识与诊断有重要意义。如脉络膜变薄(高度近视毛细血管萎缩、甚至大血管萎缩)、脉络膜增厚的疾病例如harada病、中浆等。

图中所示高度近视的脉络膜萎缩较明显。可想而知,此病人的视力较差。后巩膜葡萄膜肿在OCT上我们可以直观的看到,但肉眼在活体上可能看的不是特别清楚。

后巩膜葡萄肿:活体上我见过36mm的眼轴,后巩膜葡萄膜肿明显,视网膜色素上皮、脉络膜几乎全部萎缩,仅可看到白色巩膜。

在做玻切时,回避不了麻醉这个问题。有人说,球结膜下麻醉可以做手术。我个人认为这在简单疾病是可行的,但在涉及到复杂情况如网脱、黄斑裂孔、劈裂等可能还是需要完全的制动和镇痛。达到此种目的,可采用两类麻醉:球后麻醉与球周麻醉。那么很多人会想高度近视眼轴那么长,球后麻醉与球周麻醉会不会穿孔?临床上确实有发生。我想要首先保证手术顺利进行与安全。用擅长与有把握的手术方式。我个人工作20年来,一直采用球后麻醉,对此种麻醉比较有信心。对麻醉效果很满意。推荐塑料针头、短针头可以减少危险的发生。大家可以借鉴。在进行麻醉时,一定要对眼轴长度及球后解剖有清晰的认识。我在日本学习时,日本有一种麻醉针是弯的,弯着进去以后,从框下壁的上缘和眼球之间,进去后直立后就到了眼球的后面,当时便受到了启发。所以很多人都有自己独到的技术。我觉得有合适的机会大家可以交流下,互相受益。

个人特别想说透明角膜切口的问题,做透明角膜切口时隧道一定不能太长,因为我们知道高度近视患者前房较深,玻璃体液化,超声乳化头进入前房后,前房会进一步加深,当我们进一步用超声乳化头去超晶体核时,角膜就会变形,角膜变形后,我们就看不清了。我们操作会有很大的风险。

赵培泉教授发明了局部打开球结膜做外垫压的网脱手术方式,适应症是裂孔小,裂孔数目少的网脱,手术效果非常好。

我个人也尝试了很多,费用低,手术简单,效果好。在适应症合适的情况下,我们还是要考虑此种手术。

关于环扎,我所了解的情况,做环扎的医生越来越少。因为高度近视患者发生视网膜脱离,如果环扎,眼轴会进一步加长,近视度数会进一步加深。另外,高度近视患者巩膜变薄,缝针可能会出现并发症。我个人认为环扎尽量不用。

我个人两种都用过。国外的康宁可通(TA),特别细腻穿透高,染色特别好。但我们现在一般用国产的。国产的可以满足我们清除玻璃体皮质的目的。在用的过程中要控制量。不要一次注入太多,不够可以再打。否则会造成不必要的麻烦,延长手术时间。甚至在打激光时在视网膜的表面因为残存一些曲安奈德,会影响激光效果。

在剥视网膜前膜或内界膜时我们都有一种感受就是高度近视患者难度较大,原因是看不清或染色较困难。

常用的染色剂是亮蓝、ICG。亮蓝是非常好的染色剂,低毒,且视网膜前膜、内界膜的染色效果较好。有些地方因为各种原因买不到,用ICG。我个人用ICG,效果也非常好。但是它的毒性是值得我们注意的。文献报道ICG的毒性如上。水下染色,个人不主张气液交换后染色,不但麻烦而且气液交换后浓度较高,会增加毒性。

用玻切头吸除含染色剂的的液体,甚至可以做气液交换去除染色的液体,然后换水再进行剥膜。注意光照本身有光毒性,可能与ICG发生光化学反应,造成进一步损害。脉络膜、色素上皮层的萎缩造成对比度较差,影响效果。

黄斑裂孔导致视网膜脱离,在视网膜脱离的情况下剥除内界膜,此时难度较大。但网膜移动的情况下也有好处,比如不容易在视网膜上戳出裂孔。虽然难度较大,但是是肯定可以完成的,且很快可以掌握这种技术。

我们在做玻切手术的的时候,有没有注意到玻切头的长度-镊子的长度。有时候玻切头够不能够接触到最后极部分,黄斑区,有时候剥膜手术镊子也够不到前膜的位置。这个时候比较尴尬,最长的眼轴可以达到40mm,但我们的器械玻切头只有三十毫米。这时候我们怎么办呢?我们可以定制加长器械,尽量让器械足够长度,40mm一般是没有问题,用定制的办法解决这个问题。

高度近视黄斑裂孔有时不容易愈合、劈裂不容易复位。很多人想了不同的办法。我在日本学习期间的一个老师,在眼外想了办法。他有两个发明,一个是黄斑区顶压,另一个是无晶体眼打硅油时6.0点位置的虹膜周切,6.0的虹膜周切我们现在都在用。但是黄斑区顶压因为当时的局限性,应用的不是很广泛。有人对其进行了改良。以前淘汰的原因是有些病人尽管裂孔愈合,但是视物变形严重,无法忍受,需要取出来,所以黄斑裂孔无法愈合。有人发明了这个东西,定位也变得容易。

原来的定位放在黄斑区较困难,现在在外垫压上放置光导,在后极部打开光导,会将其准确容易的放到我们想要的位置。图右显示,在顶压的情况下,顶压黄斑区,黄斑裂孔闭合,视网膜劈裂孔得到了很好的复位。这是个不错的办法。当然目前用的人较少,如果有这种情况,我们可以尝试下。

为什么内界膜剥除的范围较大,会促进它的愈合?国外有一篇文献特别好,它研究了内界膜剥除的范围与视网膜动度的关系。或者说内界膜剥除后,视网膜是发生了移位的情况。研究显示向下方、向后极部鼻侧移位。这种移位促进了黄斑裂孔的闭合,这是很重要的依据。裂孔填塞的办法实际上起到了桥梁的作用。如果残存这些东西会影响裂孔的闭合。

高度近视玻璃体视网膜手术后容易发生高眼压,虽然全国会有提到这些,但至今为止,我们仍然不太确切术后高眼压发生的机理是什么。

一般出现此情况时,单纯药物难以控制,我们有时采取前房放液的方式达到尽快最大限度地降低眼压的目的。

如果眼内有硅油的情况下,可能我们很难将硅油马上取出,但眼压在持续增高。我们可以采取一些特殊的办法,让视网膜复位,裂孔闭合。在裂孔闭合的情况下,保证视网膜的安全,我们可以早点取出硅油,如果各位同道有好的办法,可以提出,大家一起学习一下。

我曾经碰到过,有高度近视患者,开角型青光眼,有人给他做小梁,做小梁以后出现玻璃体出血、前房出血,最终视功能损伤特别严重。

另外一个患者,高度近视以后,做了白内障手术。由于囊袋增殖较硬,无法打激光,也无法用玻切头切开后囊,医师将囊袋和晶状体一起取出,发生了严重的玻璃体积血、脉络膜脱离。究竟是什么原因,哪个地方出血引起的,也没有得到确切的认识。总的来讲,高度近视的患者,有自己的特殊性,手术时务必注意避免出现并发症。(本文用作学习交流,欢迎探讨沟通)

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