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在上一篇文章当中，亢晓丽老师主要给我们介绍了斜视的内容，以及跟pulley相关的比较具有代表性的有高度近视性内斜等疑难眼疾。这一篇主要给大家介绍弱视的临床研究与进展与趋势，下面是亢老师演讲的主要内容。 斜视的遗传学研究 那么遗传学的研究，基因检测在国内开展已经越来越普遍了。我们之前与赵晨教授经常有合作，反正有先天异常的这种儿童疾病的，不管是眼底疾病还是包括眼外肌的疾病，都是有进行密切合作的。基因检测对于诊断是非常有帮助。 弱视的临床研究进展与趋势 关于弱视研究，国外这两年也非常重视弱视的功能训练，所以这是一个公共卫生的问题，对社会的影响比较大，尤其是现在社会对视力的要求越来越高，越来越精细。在年的时候，美国就针对儿童的视觉发育，专门成立了一个叫做儿童眼疾病的调查小组。从97年开始，他们针对斜视、弱视还有其他儿童眼病进行多中心研究。所涉及的面非常广，涉及美国、加拿大和英国的多个研究机构、余名小儿眼科医生。目前已完成15项弱视治疗研究，为弱视的治疗提供了循证医学证据。就是将弱视的治疗进行细化的总结。 弱视治疗 从基本上来说，总的方法没有太大的创新性革命性的突破。不外乎就是屈光矫正、遮盖、药物压抑疗法、光学压抑疗法这些基本方式，但是这些基本方式在你用的时候，你用的是多大强度力度，你是怎么组合，你是怎么选择病例？这是非常讲究的。就这方面来说，我们国内就比较粗糙，他怎么做我们就怎么做，而国外这个小组就进行比较细化的研究，今天就给大家汇报一下他们研究的一些内容。 比如说，他们会细化到，什么时候开始治疗会比较合适?他会通过数据分析给大家得出结论；还有很多人关心阿托品压抑和遮盖，从循证医学来上看，两者的效果如何；如果你遮盖的话，你遮盖多长时间，3:1，5:1？对于不同的频率还有密度进行了研究，还有就是阿托品，阿托品你一天点一次还是隔天点一次，还是一星期点一次呢？他们也在临床中给出了指南性的结论；还有就是弱视治疗无效的年龄；弱视的复发，双眼视觉概念的引入，都是这两年弱视研究比较多的内容。 屈光矫正的作用 我们现在看一下基本治疗的第一条，屈光矫正是他的第一步。他们针对屈光参差病例以及斜视病例分为两组，看一下单纯的屈光矫正对于这种类型的弱视有多大的作用。他们发现，单纯的屈光矫正，也可以使这一部分的患者得到视力的提高。视力提高大于两行的，分别有77%以及75%的人。屈光矫正本身可以治疗弱视，所以，弱视的初始治疗应选择基于睫状肌麻痹的屈光矫正。 遮盖的作用 轻度弱视患者他们认为戴屈光矫正就可以了。他们对3-7岁的中度弱视配戴眼镜后视力不再提高，仍残留弱视的患者进行随机对比研究，分成两组，一组每日遮盖2小时及1小时近距离视活动，另一组继续戴镜治疗，5周之后评估两组的视力指标。 那么发现两组的视力起点基线是一样的，通过屈光矫正视力都得到进一步的提高，若无进行其他治疗，他的的视力没有进行后续遮盖治疗的视力提高速度快。所以对于中度弱视屈光矫正后仍有残留弱视的患者，可以配合遮盖的治疗。 遮盖时间 对于中度弱视的遮盖时间，2小时还是几小时，一定要有循证医学的依据。所以他们分为两组进行2小时、6小时的分组研究，没有进行全天遮盖的，因为他们认为中度弱视不需要进行全天遮盖。那么这两组研究的结果是一样的，对于中度弱视，遮盖2小时还是6小时的效果是一样的。 两组的视力起点基线是一样的，两组进行对比观察，2小时和6小时的，发现在5周以及4个月的时候，他们的视力提高是一样的。所以他们认为，对于中度弱视的孩子，可以给予2小时的遮盖治疗。 当然不是说你遮盖超过2小时就不对，只是说给予2小时的治疗可以达到满意的效果。并且治疗效果与年龄、弱视原因、弱视的程度无关；并且相对比下，2小时治疗组有更好的依从性，家长患儿比较容易接受。 那么对于重度弱视，就是矫正视力低于0.3的弱视患者，进行这种6小时与全天遮盖的比较，发现6小时与全天遮盖的效果是一样的。 从下面这张图可以看出，基线视力两组是一样的，进行6小时和全天遮盖，5周以及4个月之后进行评估，两者的效果是一样的。所以对于重度弱视的患儿，6个小时就可以达到治疗效果。弱视治疗是一个长期的过程，不是单次遮盖的时间长他就会好。 那么对于重度遮盖，他的副作用也进行了评估。对遮盖对健眼既优势眼的影响进行相关数据分析，发现对优势眼视力没有影响反而有提高的也有一定的人数；6小时遮盖组对优势眼的影响可能更小一些，全天遮盖组对优势眼的影响就大一些。当优势眼的视力降低大于2行的人群进行比较发现，在遮盖6小时组的人群中有4%的人优势眼视力下降2行，全天遮盖组优势眼下降视力2行的人比较多，有11%左右，也就是说造成这种遮盖性的视力下降；但也不能说这是遮盖性弱视，因为他这视力是可以反弹的是可逆的；所以说，全天遮盖对优势眼的视力下降有一定的影响性。 遮盖VS阿托品 他们还观察除了遮盖，用其他方法进行优势眼视力的压抑，也就是阿托品。因为有些孩子对于遮盖不是很接受，特别是重度弱视的孩子每天遮盖至少6个小时，依从性可能不是很好，所以就提出阿托品压抑。那么，阿托品压抑与遮盖的效果相比究竟怎样呢? 通过这张图表大家可以看出，两者的比较效果是差不多的。从曲线图上看，黄线为遮盖组，红线为阿托品组，遮盖组的视力提升可能更快一些，两组的基线是差不多的，在5周的时候遮盖组视力提升比较快，16周已经有0.6的视力，阿托品压抑才0.5，但是在6个月后，两组的视力差不多，也就是说经过长时间的治疗，阿托品压抑的效果与遮盖的效果是差不多的；这里就为我们提供了除了遮盖以外可以达到同样治疗效果的另一种方法——阿托品压抑。那么阿托品的使用，可能患者的依从性更好，但是对于视力提升的速度，遮盖组的更好一些，但是终点视力两者是差不多的。 针对遮盖与阿托品的疗效，他们对名3-7岁中度弱视的儿童进行了观察研究，比较每日大于6小时遮盖与每日一次阿托品治疗的效果。结果发现，15岁是平均弱视眼视力为20/25，60%患儿弱视眼视力在20/25以上，33%患儿弱视眼视力在20/20以上；并且初始治疗年龄越小，视力预后越好；弱视眼的基线视力越好，治疗终点的视力预后越好；我们还发现，终点视力与弱视类型、患儿性别、之前是否有过其他治疗无关。 阿托品使用频率 对于阿托品的使用频率，怎么使用？他们进行了一项观察。每天给一次阿托品以及每周给一次阿托品，他们的基线视力是一样的，最后视力提升3行以上的，都是66%左右，他的平均视力也是相近的。但是相对来说，反而每周给一次阿托品的患儿依从性不好，并且畏光的现象更严重。分析可能是因为长期用阿托品，有个适应的过程，对于健眼模糊可能就逐渐习惯，但是每周一次阿托品的话，经过上次用药之后孩子逐渐恢复开始看清事物的时候，你又点阿托品，孩子又看不清了，小孩可能就会有很强烈的反抗心理。但是从视力提高效果来看，每天一次与每周一次，效果是一样的。 弱视治疗无效年龄 下面这张图分析了年龄的影响。黑色长条图代表了单纯的光学矫正，白色长条图代表了光学矫正联合其他治疗；大家可以看出单纯的光学矫正对于各年龄段的孩子都是有效的，光学矫正联合其他治疗视力的提升比单纯的光学矫正要高；也就是说当你光学矫正之后弱视还有残留的，配合其他治疗视力也会有一定的提升；在7-17岁这些研究观察中的孩子可以看出，年龄越小的孩子视力提升的速度越快，在13-17岁这组比较的时候发现，单纯的光学矫正与光学矫正联合其他治疗两者视力矫正的差异不大。 所以他们给出的结论是，有1/4的7-17岁儿童对单纯配镜治疗有反应，是能够提高视力的，但是会有一定的弱视残留；所以辅助其他的弱视治疗，比如遮盖、阿托品、近距离的活动，也能进一步提高弱视眼视力。他们认为，7-12岁儿童无论是否接受过弱视治疗，都是有效的，年龄大一点的13-17岁儿童未接受过弱视治疗的，比接受过治疗的效果要好一些；也就是说对于年龄大一点的儿童，如果之前有接受过弱视治疗的，中断之后再接受弱视治疗的效果，可能就不如年龄比较小的儿童好。 弱视的复发 关于弱视复发，他们也进行了观察研究，观察期为1年。发现在各种类型的弱视当中，大概有24%的复发率。并且针对复发的因素进行详细的探讨。 发现在一年的观察期里，大概12周左右的复发率最高，将近70%，并且发生在停止弱视治疗的3个月内，随着时间延长，弱视的复发率就下降，由此停止治疗的3个月内是弱视复发的高峰期。 他们对遮盖与弱视复发的关系也进行了详细的调查。发现对轻中度的弱视进行两小时的遮盖，当他视力达到一定的指标之后，没有任何过渡停止遮盖治疗之后，他的复发率是在14%左右；对于中重度的弱视，给予6小时的遮盖，当他视力达到一定的指标之后，逐渐减少遮盖治疗时间，过渡到2小时每天，这个时候他的复发率是14%左右；对于这种中重度的弱视，给予6-8小时的遮盖治疗，当他视力达到一定的指标之后，没有任何过渡直接停止遮盖治疗，他的复发率一下子上升，达到42%。 总结，1/4成功矫正弱视的儿童在停止治疗后会复发，大多数复发在停止治疗3个月内出现。中重度的弱视患儿突然停止遮盖，弱视复发的风险更大。 关于弱视复发的影响因素，他们也进行了观察研究。发现视力提高得越好越容易复发，所以不要因为视力恢复得好就大意麻痹，否则很容易复发。有过复发史经过治疗矫正视力的与无复发史的相比较，有复发史的孩子复发几率是无复发史的孩子的几倍。 弱视训练 弱视训练是在本次会议讨论比较热烈的问题，估计这两年是他们新的一个研究热点。这是Hess教授进行的一个双眼同时训练对弱视的效果评估。我们大家知道除了斜视、屈光不正会导致双眼视功能下降，由于视觉质量不高，弱视也会导致双眼视功能的下降，双眼视功能的下降本身也会对弱视产生不良的影响，两者是相互影响的。基于这个理论，治疗弱视可以提高他的双眼视功能，那么对于他的双眼视功能进行加强训练，对于他的弱视的改善情况又会怎样呢？Hess教授就提出Hessfallingblocks的治疗方法，类似于俄罗斯方块，方块的颜色是不一样的，一个是绿的一个是红的，你需要戴红绿眼镜，比如左眼看绿的右眼看红的，如果你左眼是弱视的话，那么绿色的光的强度你要给到一定的强度，给红色光的强度要根据需要来给到一定的压抑，其实这就是一个双眼分视原理，对双眼进行分别训练，不用遮盖。还有就是偏光镜，根据两眼的视力差，把优势眼给压抑，把弱视眼强化，然后进行同步训练。优势眼的视力会影响到弱视眼的视力。其实图中的原理与上面的一样，只是我们对于这方面没有进行深入的研究。Hess教授就将5-17岁弱视患者分为2组，一组单眼遮盖2小时每天，另一组双眼iPad训练一小时每天，观察他们两组效果的比较。研究的结果将于年结束，我们一直在 目前已有许多新的技术可定量抑制优势眼的功能，同时保留双眼视物，这样不仅能提高单眼视力，还可以促进双眼视功能的恢复，且避免了遮盖单眼的美观和依从性问题，尤其适用于年长的儿童和成人。 总结一下，对弱视孩子治疗的一个正规的流程——循证医学的规范流程。弱视患者就诊时需要检查眼位并睫状肌麻痹验光，初始的时候配戴眼镜观察2-3月，若2-3月后视力不再提高，仍残存弱视，可进行下面三种方式的治疗，例如联合遮盖治疗、阿托品压抑治疗、Bangerterfilter，治疗随访2-3月，可加用远视训练、近视训练或双眼同时训练；治疗是有平台期的，如果进入平台期，仍残存弱视，仍需要坚持训练，弱视是一个的长期治疗的过程，你可以增加遮盖时间或改变治疗方案；还要注意的是复发率，一般的弱视复发率在24%左右，多在3个月以内，需要观察1年以上；还有就是注意中重度弱视递减遮盖时间，不要突然间停止遮盖，然后注意观察，巩固治疗6个月以上。 上一篇：医院亢晓丽——斜视、弱视领域研究进展（上） 赞赏 人赞赏 长按寒假白癜风优惠白癜风诊疗康复
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